宁国市医保局“多方会诊”规范门诊慢特病管理

  为规范基本医疗保险门诊慢性病管理，提高医保基金使用效率，近日，宁国市医保局将数据和人工相结合，对2022年度门诊慢特病开展专项评审。
  大数据分析“筛疑点”。通过医保信息平台大数据，统计出每种门诊慢性病的补偿人次、医疗费用及补偿金额同期比涨幅情况，筛选涨幅较大且靠前的病种进行具体分析，并将查出的疑点反馈至相关定点医疗机构，要求其进行自查整改，是否存在不合理用药、不合理检查检验及慢性病认定资质等情况。
  第三方评审“查症结”。为核实医疗机构自查整改情况，邀请第三方医疗、医保专家对该市人民医院等6家门诊慢性病补偿金额涨幅过大的医疗机构进行现场全面评审，指出使用靶向药品不规范等问题，并提出相关合理化建议。
  复核组严审“下诊断”。组织业务骨干分组对2022年度医疗及门诊慢性病结算数据逐笔复核，重点审核是否存在违规收取床边加收费、过度检查等违规行为，并将审核结果与2022年度基本医保合理超支分担相挂钩，纳入年度医疗机构绩效评价中，根据相关规定进行处理。