宁国市医保局“三聚焦”促进意外伤害经办规范高效

  今年以来，宁国市医保局简化意外伤害经办流程，对无第三方责任且医疗费用在1万元以内的，出院就可即时报销，实现参保群众“身边事”高效办成。与此同时，重点聚焦意外伤害调查及报销存在的难点，完善意外伤害经办机制，推进意外伤害医保经办规范化、专业化，确保医保基金合理支出。今年以来，经稽核调查涉及他方责任不予受理意外伤害报销103人次，涉及资金76.82万余元。
  聚焦调查“力量弱”，多岗位联合组建专业队伍。由基金监管人员和稽核人员组建意外伤害调查小组，对医疗机构上报的重点、难点意外伤害案件采取医院现场调查的方式，结合门诊病历、入院记录、外伤调查登记表等资料内容进行仔细甄选，核实受伤经过，并与乡镇、村居走访调查结果相互印证，严格调查机制，层层把关，确保基金安全运行。
  聚焦调查“取证难”，多渠道甄别意外伤害性质。实行首诊医生负责制，定点医疗机构首诊医保医师如实记录外伤患者的病历，详细记录外伤患者及家属陈述外伤发生的时间、地点、原因、经过等情况，严把外伤第一关，同时加强与公安机关、人社工伤等部门协作配合，建立信息共享、线索移送、联络沟通等工作机制，确保调查结果真实有效。
  聚焦调查“流程多”，多途径简化促进监管下沉。为着力解决群众反映的意外伤害报销不方便、时间长的问题，将意外伤害调查从事后转向事中，在定点医疗机构设立外伤调查室，内设视频监控、医保政策及相关法律法规等宣传，安排专人负责指导外伤患者及家属如实填写调查表，对于无第三方责任且符合医保政策的意外伤害医疗费用在1万元以内的审核直接报销，对于复杂病历由医保局稽核，审核时限不超过10个工作日。自经办规程运行以来，已有331人次意外伤害患者在医院实现出院时即时结算。