各村、处直各单位：

现将《汪溪街道慢性病患者自我管理工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

特此通知

2023年5月4日

汪溪街道慢性病患者自我管理工作实施方案

为贯彻落实《安徽省防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》(皖政办秘〔2017〕242号)、《关于印发安徽省慢性病综合防控示范区建设实施方案的通知》(卫疾控秘〔2017〕430号) 文件精神，进一步推进街道慢性病综合防控示范区建设工作，倡导全民健康生活方式，充分调动患者主动参与康复的积极性，经研究决定，在全街道开展慢性病患者自我管理工作，特制定本方案。

一、工作目标

按照“政府组织、村(居) 实施、医疗卫生机构指导”的工作原则，倡导群众自愿参与、以点带面，逐步建立慢性病患者自我管理小组，积极探索“医患合作、患者互助、自我管理”群防群控慢性病防治工作模式。通过健康教育与健康促进，使慢性病患者掌握预防保健知识，养成健康生活方式，逐步实现自我管理，从而控制慢性病，延缓并发症，提高居民健康水平。

二、主要指标

1.各村建立1-2个慢性病(高血压、糖尿病) 患者自我管理小组，2023年各村慢性病患者自我管理小组社区(村) 覆盖率达到100%。

2.每个慢性病患者自我管理小组每年至少开展4次活动，逐步扩大受益人群。

三、实施步骤

( 一)动员部署阶段( 即日起至2023年5月10日)

制定印发《汪溪街道慢性病患者自我管理工作实施方案》，组织召开工作培训会。

(二) 组织实施阶段 (2023年5月10日至10月31日)

1.组建队伍，配置设备

各村要充分发挥村级组织作用，整合村民组、各村村卫生室等力量，建立辖区内35岁及以上高血压、糖尿病患者为成员的自我管理小组。每个小组组员10到20人，可根据条件许可适当增加人员。每个自我管理小组设立组长1名，负责日常管理；副组长1名，负责活动组织、记录、资料收集整理等；医生1名，负责指导活动开展。

各村指定活动场地，建议设立在村(居) 委会活动室、健康教育活动室等。活动室配备常用的血压计、血糖仪、身高体重秤、腰围尺等健康检测工具及宣传册、健康书籍、控油壶、控盐勺等健康宣教资料。

2.制定计划，组织实施

各村根据实施方案组织开展工作培训会，动员自我管理小组对照既定目标开展各项工作。通过组织学习《健康素养66条》、《健康生活方式核心信息》等健康知识，培训参与者自我管理技能，患者互相交流自我管理心得及经验，使各项干预措施产生良好的效果。

( 三 ) 督导评估阶段 (2023年8月1日至31日)

国家慢病示范区建设工作领导小组办公室组织开展慢性病患者自我管理工作督导评估，指导各村规范开展自我管理小组活动，定期通过问卷调查、身体测量、实验室检测等方式评价干预效果；通过实地查看、问卷调查、查阅资料等形式评估我市活动开展效果。

( 四 ) 工作总结阶段 (2023年11月20日至12月31日)

各村组织收集慢性病患者自我管理活动小组活动资料，包括《慢性病患者自我管理小组活动一览表》《慢性病患者自我管理小组花名册》《慢性病患者自我管理小组活动记录表》，组员基本资料、活动通知、图片、活动总结等，报送至卫健办。

(五) 长效实施阶段(2024年1月以后)。持续深入开展慢性病患者自我管理活动，不断拓展内涵，扩大覆盖人群，丰富完善工作内容，形成长效机制。

四、职责分工

（一）各村负责组织落实，明确专人分管，招募参加人员，确定活动小组正、副组长人选，协调医疗机构发挥技术指导作用，建立督导和激励制度，动员社会力量支持，负责资料管理，并将此项工作纳入健康社区(村) 建设内容。

附件1

年慢性病患者自我管理小组活动一览表

单位：小组名称：

附件2

慢性病患者自我管理小组花名册

小组名称：

指导医生：

附件3

慢性病患者自我管理小组活动记录表