发布会主题：贯彻监管条例 维护基金安全

  发布会时间：2021年4月30日下午3:45
  发布会地点：就业和社会保障服务中心四楼会议室
  新闻发布会主要内容：发布《医疗保障基金使用监督管理条例》宣贯举措，解读《条例》。
  新闻发布会出席人员：医保局党组成员、副局长 黄婷，医保局办公室负责人，主持人胡起。
  出席媒体：市融媒体中心、宁国政府网。
  新闻发布会议程：发布《医疗保障基金使用监督管理条例》宣贯举措，解读《条例》。

  医保局党组成员、副局长 黄婷发布《医疗保障基金使用监督管理条例》宣贯举措

  2020年12月9日，国务院第117次常务会议通过了《医疗保障基金使用监督管理条例》。《条例》的颁布与实施，改变了医保基金监管无法可依的被动局面，正式开启了医保基金管理法治之门，为有效实施医保基金使用监管、切实维护医保基金安全提供了基本依据，是我国医保基金管理步入法治化轨道的重要标志。《条例》自2021年5月1日起正式施行。
  按照国家、省、市基金监管工作安排，为确保《医疗保障基金使用监督管理条例》得以全面贯彻落实，强化医保经办机构、定点医药机构、参保单位和参保人员合规使用医保基金的法治意识，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境，我市以“贯彻监管条例 维护基金安全”为主题的集中宣传月活动于4月份正式启动。
  “打击欺诈骗保，维护医保基金安全”是医疗保障部门的首要政治任务，2020年，全市医疗保障基金监管工作在市委、市政府的坚强领导下和相关部门的大力支持下，紧紧围绕国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，紧扣打击欺诈骗保这条主线，不断健全监管体系、创新方式方法，坚决落实基金监管各项重点任务，严肃查处医保领域各类违法违规行为，切实维护了医保基金的安全。全年共召开基金监管联席会议3次，开展基金监督现场检查及医药服务价格管理培训8次，制定出台了《宁国市基本医保基金监管联合执法工作制度》、医共体账户双秘钥管理制度等，围绕“打击欺诈骗保，维护基金安全”的主题，组织开展了“六进”、“六个一”系列宣传活动。全年累计受理举报投诉5例，奖励投诉1人，奖励金额4186元。制定了宁国市定点零售药店管理办法、宁国市定点医疗机构管理办法，明确行为规范。全年共处理医保医师29名，累计扣除医保医师积分61分。组织开展了以医保经办机构、定点医疗机构和县域医共体牵头单位基金专用账户（简称“两机构一账户”）自查自纠工作，太和事件曝光以后，根据省市医保部门要求及时启动专项治理“回头看”工作，王方副市长召集召开了基金监管联席会议，对定点医疗机构深挖彻查打击欺诈骗保行为工作进行部署和安排；同时，会同市卫健委，组成专家检查组，对全市41家一级以上定点医疗机构和所有村卫生室进行了全覆盖“回头看”检查，重点就专项治理反映问题较多及群众举报线索集中的问题进行摸排调查，督促各定点医疗机构做到以案为戒、以案促改。推进“医保云眼”监管模式，采用飞行检查、交叉互查、病历评审等方式对定点医药机构开展多频次、全覆盖的现场检查，对违规行为严格按照协议约定处理。积极运用审计、巡察结果，开展日常监督。全年拒付（追回）医保资金1929.92万元。
  回顾2020年工作，我们虽然在打击欺诈骗保工作方面取得了一些成绩，但仍还存一些突出的问题，迫切需要建立健全医保基金监管制度体系。《条例》正是在严峻的医保基金监管形势下，对近年来反医保欺诈实践经验的制度化，2021年，全市医保基金监管工作将以整治医疗机构骗保问题为切入点，组织开展定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作，坚决刹住欺诈骗保不正之风。
  （一）深入贯彻落实基金监管条例。《医疗保障基金使用监督管理条例》将于5月1日起施行，这是我国医疗保障领域第一部行政法规，在医保法治化道路上具有里程碑的意义。学习好、宣传好、贯彻好《条例》，是当前工作的重中之重。我局于4月中旬举办了《条例》专题培训班，对全体机关干部、一级以上定点医疗机构、定点零售药店开展了专题培训。下一步，我局还将采取线上+线下、传统媒体+新媒体的多渠道、多形式，持续开展对条例的系统宣传解读，实现医保部门、医药机构、参保群众知晓全覆盖，切实营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。
  （二）精心组织开展集中宣传月活动。4月是全国基金监管集中宣传月，我局结合《条例》的学习宣传活动，同步开展了国家医保局2号令、3号令等法律法规宣传培训。组织定点医药机构和参保群众开展承诺活动，广泛征集社会各界对基金监督管理的意见和建议，切实营造良好的社会氛围。修订完善了举报奖励制度，提高奖励标准，做到举报查实必奖。扩大了社会监督员覆盖面，除“两代表一委员”外，邀请媒体人员和群众代表等参与监督。主动曝光典型案例，定期发布打击欺诈骗保进展和成效，回应社会关切。
  （三）深入开展以“三假”为主线的定点医疗机构医保违法违规问题专项治理。以太和骗保案为鉴，深入开展“三假”（假病人、假病情、假票据）和以定点专科医院、一级综合医院医疗乱象为重点的医保违法违规行为专项治理行动，综合运用日常监督检查、抽查复查、飞行检查、联合检查、交叉互查等方式，坚决做到发现一起，彻查一起，严惩一起、曝光一起。目前，第一轮全覆盖检查已经完成，各项违规事项和数据正在进一步完善中。4月12日-16日，市中医院、健民医院接受了宣城组织的市县交叉互查，下一步，我们将对查处的问题在严格处理的基础上，进一步分析原因，强化整改，引导规范。
  （四）不断创新基金监管方式。一是加快推进智能系统建设。加快部署全市统一的医保智能监管子系统实施应用，实现事后监管向事前提示、事中监控转变。全面推广视频监控等技术应用，对定点医药机构进行实时监控。二是实行驻点监督。建立向紧密型县域医共体派驻督导制度，实时督促指导医共体牵头医院正确执行医保政策和合理使用医保基金。

  2021年，是伟大的中国共产党成立100周年，是“十四五”开局之年，也是全面建设社会主义现代化国家新征程开启之年。今年全市医疗保障工作将贯彻落实市委“1366”工作总体思路，以两个“50分”为工作导向，推动医疗保障事业质量变革、效率变革、动力变革，保持打击欺诈骗保高压态势，同时，诚挚邀请广大群众和新闻媒体参与到医保宣传活动中来，参与到基金使用监督工作中来，参与到支持医保发展的事业中来，携手筑牢医疗保障的防火墙、救命墙，不断增强全市医疗保障能力，共创医疗保障新格局。在此，我代表全市医疗保障系统广大干部职工，向新闻界各位朋友、向关心支持医疗保障事业的社会各界表示衷心感谢!

医保局办公室负责人解读《医疗保障基金使用监督管理条例》

  1、《医疗保障基金使用监督管理条例》出台对加强基金监管的重要意义是什么？。
《条例》的出台，是对过去医保改革与发展中的医保基金使用监督管理诸多作法与经验的总结与集成，为未来的医保基金监管工作指明了方向。
  一是开启了医保基金管理的法治之门。《条例》的出台与实施，改变了医保基金监管无法可依的被动局面，为整个医保制度步入法治化轨道奠定了基石。
  二是提供了医保基金使用监管的基本遵循。《条例》明确了保障基金安全、促进有效使用的双重任务，直接目的是维护公民医疗保障合法权益；同时建构了立体式的监管体系，包括行政部门监管、社会监督、行业自律、个人守信四位一体的框架及行为规范。
  三是规范了医保领域各参与主体的权责界限。对医保经办机构、定点医药机构、参保人员等相关责任主体的相互关系、行为责任和法律后果进行了明确、规范，这是实施医保制度和维护基金安全的重要组织保障。
  《条例》出台更深层次的意义在于，将医保基金使用预防、宣传、教育放在更加突出的位置，从过去以打、堵、惩为主，到更加注重防、引、疏，体现了法律制度的价值引导，为全民在医疗保障领域依法、知法、守法、护法提供了重要依据，对引导形成全民自觉维护医保基金安全良好风尚具有深远影响。
  2、《条例》对定点医药机构提供医药服务时应该做什么、禁止做什么，做了什么样的规定？
  《条例》明确了一般行为规范，增加了内部管理等要求。定点医药机构必须遵守有关行为规范，提供合理、必要的医药服务；建立医疗保障基金使用内部管理制度等。具体为：定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料。确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系；组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。
  《条例》明令禁止定点医药机构欺诈骗保，明确地划出了“红线”，禁止其通过虚构医药服务、虚假就医购药、仿造变造有关资料等方式骗取医保基金支出。具体为：定点医药机构及其工作人员不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。
  3、《条例》增加了参保人的行为规范条款，具体是什么？对普通参保人有什么样的影响？
  《条例》明确规范了参保人员在使用医保基金时，可享有的权益以及应当遵守的规范和禁止行为。
  参保人员有权要求定点医药机构如实出具就医购药的费用单据和相关资料，有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。
  同时，参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，在就医、购药时主动出示并接受查验，防止他人冒名使用；因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明；参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受；参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。
  个人违反条例规定应承担相应的法律责任：如有“将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。”情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。以骗取医疗保障基金为目的，实施了上述行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照上述规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
以上为《条例》重点内容解答，为进一步完善医疗保障举报奖励制度，促进群众和社会各方积极参与监督，结合我市实际，我局与市财政局联合修订出台了《宁国市欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施细则》，《细则》规定举报人可实名举报，也可匿名举报，对举报奖励条件及标准进行了调整，举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：
  （一）举报情况经查证属实，被举报事项造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；
  （二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；
  （三）举报人选择愿意得到举报奖励。
  奖励的标准为：查实欺诈骗保金额1000元以上（含，下同）1万元以下（不含，下同）的，给予500元奖励；1万元以上3万元以下的，给予800元奖励；3万元以上5万元以下的，给予1000元奖励；5万元以上的，在奖励1000元的基础上，按查实欺诈骗保金额的1%增加奖励金额，最高不超过10万元。
  举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，在举报奖励金额基础上增加20%，最高不超过10万元
  欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，以精神奖励为主，可视情给予适当奖品。
  举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。
  投诉举报电话如下：安徽省医疗保障局：0551-69021100
  宣城市医疗保障局：0563-2831505
  宁国市医疗保障局：0563-4017220
  “宁国市医保局”微信公众号已开通举报欺诈骗保行为版块，可点击“微互动”—“打击骗保”了解详情。欢迎大家依法依规、实事求是举报反映涉嫌欺诈骗保问题，我们将对您举报的问题核实后认真处理，并严格保密举报人信息。